Ревматология
Ревматология – это раздел медицины, занимающийся лечением группы заболеваний с самыми разными клиническими проявлениями, общими для которых являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические поражения суставов, а также системные заболевания соединительной ткани.
Ревматология в клинике БалтМед
Врач-ревматолог - это специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Большинство симптомов ревматологических заболеваний не имеют специфического характера - то есть могут проявляться при широком перечне других состояний. По этой причине на консультацию к ревматологу пациенты чаще всего приходят по направлению врачей других специальностей, которые уже исключили наиболее вероятные причины появления тех или иных симптомов. Задача ревматолога – разбираться в сложных медицинских случаях и выяснять истинную природу заболевания.
Данная группа заболеваний включает в себя более 100 различных болезней, которые протекают весьма разнообразно, и редко правильно диагностируются и лечатся врачами других специальностей. Важно отметить, что, по данным официальной статистики, за последние 10 лет частота встречаемости этих заболеваний увеличилась более чем в три раза.
Учитывая то, что причиной большинства ревматических патологий является системный сбой в работе организма, своевременное определение его характера позволяет не только достичь максимального эффекта от лечения, но и избежать серьезных последствий. Например, в начале 20 века, когда применение антибиотиков еще не было распространено, в качестве осложнений после инфекционных заболеваний у пациентов часто развивался ревматизм.
Так, у человека, перенесшего ангину, по причине дальнейшего развития воспалительного процесса через некоторое время появлялась боль в суставах. При отсутствии необходимого лечения это приводило к поражению сердца, в результате которого человек мог задохнуться во время самой незначительной физической нагрузки. Сегодня такие состояния возникают существенно реже (примерно 2 случая на 100 тысяч населения в год в развитых странах), но все-таки возникают.
Когда следует обратиться к ревматологу
Чаще всего на консультацию к ревматологу пациента его лечащий врач. Однако, если вы чувствуете боли в суставах или беспричинную слабость, у вас появилась непонятная сыпь, вы отмечаете регулярное повышение температуры тела или любые другие симптомы, описанные ниже – стоит обратиться к ревматологу самостоятельно.
- Повышенная зябкость
- Боли, покраснение и припухание в суставах и позвоночнике; наличие утренней скованности в суставах и позвоночнике продолжительностью 20 минут и более.
- Формирование подкожных узлов
- Заметное набухание и повышенная отечность височных артерий
- Смена цвета кожного покрова рук или ног в самопроизвольной форме или при охлаждении
- Аллергия на солнечный свет
- Необычные реакции на холод в виде побеления пальцев рук, ушей, носа при незначительном морозе, которое в тепле сменяется резким покраснением или появление резкого зуда и язв на коже.
- Безболевые язвы в ротовой полости.
- Длительный (более суток) зуд кожи, который сопровождается образованием язв.
- Необъяснимая сухость рта и глаз.
- Необъяснимое повышение температуры тела (после обследования у инфекциониста).
- Шумы сердца
- Различные изменения в анализах крови: повышение СОЭ, снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, повышение уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови.
Основные ревматические заболевания
Основные ревматические патологии относят к системным заболеваниям, которые, в большинстве своем имеют аутоимунный или неспецифический характер.
В первом случае аутоимунное воспаление соединительных тканей в организме происходит по до сих пор до конца не установленным причинам – в результате системного сбоя иммунная система начинает ошибочно принимать собственные ткани за чужеродные, и, как следствие, старается их уничтожить. Сегодня медицина продвинулась далеко вперед в лечении подобных состояний - существуют препараты, которые избирательно действуют на пораженные клетки, не оказывая при этом разрушающего действия на здоровые ткани.
Ко второй группе ревматических поражений относят патологии неспецифического характера – то есть патологии, которые могли быть вызваны широким спектром причин: аллергическими реакциями, вирусными инфекциями, воспалительными процессами, микротравмами и т.д.
Например, длительная неравномерная физическая нагрузка, или нагрузка без предварительной разминки, часто сопровождается деформацией гладких суставных поверхностей, и, как следствие, проявлением болей в суставах. Такое заболевание, а именно - артроз суставов, может возникнуть рано или поздно у любого человека. Или остеопороз, при котором снижается плотность кости и существенно повышается риск переломов, появляющихся как в результате падения, так и просто во время спуска по лестнице.
Это очень серьезное состояние, которое в пожилом возрасте может привести к обездвиживанию и даже смерти, так как переломы возникают чаще всего в области позвоночника или шейки бедра. Это происходит в том случае, когда остеопороз не диагностирован и протекает в течение многих лет, постепенно разрушая костные ткани. Ежегодный профилактический осмотр ревматолога вместе с проведением специального рентгеновского исследования плотности кости – денситометрией, дает возможность избежать таких серьезных последствий развития этого заболевания.
Сегодня классифицируют следующие ревматические заболевания:
- Остеохондроз
- Васкулит
- Болезнь Стилла
- Ревматоидный артрит
- Спондилоартропатия
- Системная склеродермия
- Инфекционно-аллергический артрит
- Болезнь Бехтерева
- Остеопороз
- Артроз
- Подагра
- Псориатический артрит
- Реактивный артрит
- Системная красная волчанка (СКВ)
- Дерматомиозит
- Узловая эритема
- Феномен Рейно
- Бурсит
- Склеродермия
- Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)
Для подтверждения или исключения ревматических патологий, а также выявления причин их появления, ревматолог может проводить следующие лечебно-диагностические мероприятия:
- Лабораторные анализы крови и мочи
- Проведение диагностической и лечебной пункции суставов, с введением препаратов при необходимости
- Комплексная ультразвуковая диагностикаУЗИ суставов, позвоночника, сердца, сосудов шеи и головы, дуплексное сканирование и другие
- Оценка эффективности патогенетической терапии
- Оценка степени воспаления в суставе
- Исследование синовиальной жидкости
- Проведение дифференциальной диагностики дегенеративных, микроскопических и септических артритов
- Немедикаментозные методы лечения
- физиотерапия (ФТЛ)
- лечебная физическая культура (ЛФК)
- медицинский массаж
- Инструментальные исследованиярентгенография, денситометрия, магниторезонансная томография и другие
Лечение ревматологических заболеваний
Все лекарственные препараты, которые используются для лечения системных ревматологических заболеваний можно достаточно условно разделить на две группы: актуальную и патогенетическую (базисную) терапию.
К препаратам первой группы (актуальная терапия) прежде всего относятся различные лекарственные формы (таблетки, мази, свечи) нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). К НПВП относятся такие лекарства как диклофенак, ксефокам, найз, мовалис, аркоксиа и некоторые другие. Основной функцией актуальной терапии является уменьшение болевого синдрома при ревматологических заболеваниях.
Важно отметить два момента, которые необходимо учитывать при назначении препаратов этой группы:
При назначении НПВП - содержащих мазей их важно использовать в адекватной дозе. Так, на средние суставы (лучезапястный, голеностопный, локтевой) наносится не менее 3-4 см мази, на крупные суставы (плечевой, коленный) необходимо наносить 5-6 см. Также мазевые формы НПВП допустимо комбинировать с таблетками и свечами.
Чувствительность к НПВП весьма различна, то есть для каждого больного оптимальным по обезболивающему эффекту является определенный препарат. Поэтому, как правило, приходится заниматься подбором и препарата, и его оптимальной дозировки. Хотелось бы подчеркнуть, что слишком частая смена препаратов и быстрое увеличение дозы нецелесообразны, так как маскимальный эффект достигается через семь- десять дней.
К сожалению, сегодня мы не знаем точной причины системных ревматических заболеваний, поэтому основные эффекты базисной (патогенетической) терапии связаны преимущественно с подавлением иммунитета, так как основной механизм данной группы заболеваний связан с развитием в организме неконтролируемого воспаления. Основными препаратами, которые используются в ревматологии для базисной терапии, являются производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфосалазин), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), цитотоксические препараты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, лефлюномид, миокфенолат мофетил), глюкокортикостероиды.
Все эти препараты высоко токсичны и могут использоваться только после назначения их врачом-ревматологом. При этом в связи с их высокой токсичностью необходим постоянный мониторинг состояния системы крови, почек и печени. С этой целью все больные, получающие базисную терапию, должны регулярно (не реже 2 раз в месяц) сдавать клинический анализ крови, общий анализ мочи, трансаминазы (АЛТ, АСТ) с тем, чтобы при необходимости своевременно прервать прием препарата. Другой существенной особенностью базисной терапии является её вторичная резистентность. Иначе говоря, в том случае если прием препарата необоснованно прекращается на длительный срок, при возобновлении приема эффективность препарата значительно снижается, а в ряде случаев возобновление терапии не приносит результата.
Современное течение системных ревматических заболеваний характеризуется высокой, длительно сохраняющейся активностью и быстрой генерализацией процесса. В связи с этим часто необходима интенсификация лечения данной группы заболеваний. На сегодня существуют два принципиальных метода подобной интенсификации: применение антицитокиновой терапии и проведение пульс-терапии.
Антицитокиновая терапия заключается в том, что больному вводятся специальные препараты белковой природы, которые подавляют выработку цитокинов (молекул, осуществляющих межклеточное взаимодействие), в результате чего резко подавляется воспалительный процесс. К препаратам данной группы относятся такие лекарства, как инфликсимаб, энберл, хумира, голимумаб, устекинумаб и некоторые другие. Однако данная терапия проводится только в специальных центрах и осуществляется по квотам в связи с очень высокой стоимостью подобного лечения.
Другим методом интенсификации является пульс-терапия. Пульс-терапия представляет собой введение очень высоких доз (мега-доз) преднизолона в течение трех дней подряд, в ряде случаев в сочетании с противоопухолевыми препаратами. Преимуществами пульс-терапии являются быстрое наступление эффекта, её хорошая переносимость и относительно невысокая стоимость. Положительный эффект от пульс-терапии наступает уже во время лечения и сохраняется от одного до трех месяцев.
В ряде случаев подобная интенсификация лечения (особенно при таких заболеваниях как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системные васкулиты) проводится достаточно регулярно до достижения ремиссии. Несмотря на то, что системные ревматологические заболевания протекают тяжело, с поражением многих органов и систем, современная терапия при своевременном и раннем обращении к ревматологу, как правило, способна контролировать течение заболевания, позволяя больному сохранять работоспособность и способность к самообслуживанию.
Важно отметить, что, не смотря на известные сложности, с которыми сталкивается врач при постановке диагноза, современные методы диагностики позволяют выявить заболевание на самых ранних этапах (до появления необратимых органных изменений) и начать своевременную терапию. В связи с тем, что терапия ревматических заболеваний весьма токсична, её подбор целесообразно проводить на базе стационара, имеющегося в клинике.
